少精子症的诊疗

　　一、少精子症的定义

　　根据WHO 人类精液检查与处理实验室手册(第4版)规定：精子密度或者计数<20百万/ml(<106/ml)者称之为少精子症。通俗讲就是每一毫升精液里面包含的精子数量少于2千万个就是少精子症。

　　根据WHO 人类精液检查与处理实验室手册(第5版)和2010年欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南规定：少精子症：精子数<15百万/ml(<106/ml);弱精子症：活动精子数<40%; 畸形精子症：正常形态的精子数<4%。大多数情况下，三种病理状况同时发生，称之为少弱畸形精子综合症(OAT)。少数患者仅为单一情况出现。

　　二、少精子症的病因

　　(一) 睾丸因素 表现为生精功能低下，此类病因复杂：

　　1) 年龄因素;

　　2) 环境、理化因素如高温、辐射、接触化学物品等因素;

　　3) 睾丸因素;如内分泌异常、发育异常、隐睾等;

　　4) 精索静脉曲张;隐睾;腹股沟斜疝;睾丸/精索鞘膜积液;

　　5) 染色体数量或者结构异常、Y染色体微缺失等;

　　6) 免疫因素----生殖道感染、外伤或者手术引起自身免疫反应等;

　　7) 输送精子管道因素 精道(附睾、输精管等)部分梗阻或部分逆行性射精所致;精囊或者射精管的严重慢性炎症或者囊肿压迫;

　　8) 精道的血循环部分受阻、睾丸局部缺血、缺氧等。如精索静脉曲张、腹股沟斜疝、鞘膜积液等。

　　9) 活性氧过多造成的睾丸生殖功能低下。

　　这些有害因素都可以导致少、弱、畸形精子症的发生，所以，我们要尽可能找出病因，对症治疗才能取得良好效果。

　　三、 少精症的发生机制

　　精子发生是一个复杂的过程，部分少精症的病理发生机制目前也尚未完全明白。氧化应激反应是引起不孕症的主要病理机制。其次就是输送精子的管道受阻，通而不畅。

　　(一) 精子损伤产生的活性氧(Reactive Oxygen Species，ROS)近来研究表明睾丸在精子发生的过程中，任何一种有害因素都可以造成睾丸生殖功能的损伤，如果受到损伤会导致活性氧族浓度增加以及生殖细胞凋亡的不平衡，从而影响精子的数量、活力和形态。精子自发地产生多种活性氧，包括超氧化阴离子、过氧化氢和一氧化氮等。生理性的适当的、低浓度的活性氧在精子获能和顶体反应过程中，发挥重要的正常生理作用，但当活性氧的产生超过了精子有限的抗氧化防御能力时，就会诱发超氧化反应。出现生精细胞和生精小管的损伤，从而降低生精能力。

　　(二) 睾丸生精细胞过度凋亡 细胞凋亡，是人体细胞的正常新陈代谢，新旧替换的生理过程，是维持着正常睾丸生殖功能优胜劣汰的一种有效的自然平衡。正是这种生理平衡，才能够维持着精子的发生、繁殖和发育的正常生育能力。但是如果出现细胞过度的死亡代谢，都属于病理现象。生精细胞发生病理学过度凋亡，导致生精功能低下，出现少精症。学者们正是根据生精细胞凋亡的状态、比例和多寡，用以评估睾丸生殖功能，判断生精功能低下的病因，作为不育症诊疗的新手段，在临床应用[10]。

　　(三) 生殖道白细胞(粒细胞)产生活性氧 当生殖道出现微生物、病毒、支原体和衣原体感染的情况时，就会出现大量的白细胞(或粒细胞)。激活的白细胞(中性粒细胞)能产生比未激活白细胞高出100倍剂量的活性氧[12]。活性氧引起的脂质过氧化作用，对精子产生多种损伤，

　　(四)活性氧对线粒体损伤 线粒体是细胞内氧化磷酸化和形成ATP的主要场所，有细胞“动力工厂”(powerplant)之称。缺少“动力”，精子就缺少运动的原始动力。就像汽车缺少“汽油”。

　　(五)局部缺血缺氧对睾丸损伤，生精功能低下 局部缺血缺氧可引起组织内环境改变，是机体退行性病变的主要病因之一。这类因子是精索静脉曲张、缺血性睾丸生殖功能障碍和前列腺增生等病理变化的始动因子，抑制这类因子的表达，有可能延缓慢性缺血缺氧的病理损害进程。

　　(六)血睾屏障的破坏、肥大细胞增多导致少弱精子症 血睾-屏障是全身免疫最有效的屏障，是机体所有的屏障中，最不容易通过的组织结构。睾丸生精上皮之间有肥大细胞，破坏了生精细胞生长、发育和分化的内环境，引起生精功能低下，以致发生不育。还可以导致睾丸内发生免疫反应，造成免疫性不育。为此，肥大细胞趋化性、移动性是生精功能低下和男性不育症的主要原因之一。

　　四、药物治疗

　　药物治疗主要针对睾丸因素引起的少精症。目前由于少精症的病理发生机制的体系理论尚未肯定，药物机理仍集中在生殖内分泌机制等方面，进行探索。

　　(一) 针对激素类药物

　　此类药物治疗的根据是：睾酮对于精子发生是必需的，而睾酮受脑垂体黄体生成素(luteotrophic hormone, LH)所调控。卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)主要作用于曲细精管的支持细胞，支持细胞合成和分泌雄激素结合蛋白，与睾酮相结合，产生雄激素结合蛋白(ABP)保持生精小管内有足够浓度的雄激素，以利于生精细胞繁殖、生长和精子产生和利用。

　　1. 抗雌激素

　　2.促性腺激素释放激素

　　3. 促性腺激素

　　4. 雄激素

　　(二)其它类药物治疗

　　1. 肥大细胞阻滞剂 有关这方面的药物主要有：曲尼司特(利喘平)，依巴斯汀等。Hibi等试验证明利喘平能够增加精子的密度，活力及计数结果，所用药物口服剂量为300mg/d，疗程至少12周，精子浓度增加为31%-44%，精子计数增加在服药3~6个月后，但长期口服此药对患者并无益处。

　　2. α1受体阻滞剂和α2受体激动药

　　3.抗ROS药物

　　4 . 血管紧张素转换酶抑制剂

　　5. 肉毒碱

　　(三) 手术治疗

　　主要是针对精索静脉曲张;隐睾;腹股沟斜疝;睾丸/精索鞘膜积液;

　　(四)通精管治疗

　　包括药物消炎，利用活血化瘀药物疏通精管，改善管道的通畅状况。个别患者由于因为囊肿压迫或者堵塞，必要时可采用手术治疗。

　　6.中药 中药对于治疗特发性少精症和无精症具有广阔的前景。中医认为，肾藏精，主生殖发育，肾阴肾阳是肾精转化为生理效应的两种形式，它将维持在统一平衡状态下。当肾精、肾气，肾阳、肾阴不足或虚损时，肾之阴阳平衡被打破，则出现男性有关的生殖病理改变。目前中药应用开发层出不穷，但缺乏作用机理的深入探讨，尚需用现代医学方法填补作用理论方面的空白。

　　五、辅助生殖技术

　　1、人工受精

　　2、体外人工授精(IVF)

　　3 卵细胞胞浆内单精子注射技术(ICsI)

　　4、领养。

　　六、 展望

　　少精症是男性不育的重要原因之一，药物治疗主要针对睾丸因素所致的生精功能低下来促进精子发生。由于少精症的病理\病生理机制尚未形成完整系统理论，目前研发的新治疗药物大多在探索病因相关机制中产生，因此需深入研究精子发生和成熟过程以及精子发生和成熟不同阶段产生障碍的理论，相关检测指标的变化，针对病理发生机制的各个环节开发更有效的治疗药物。另外中医中药治疗少精症的新前景也值得期待。

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